Kompendium SIBO – diagnostyka, objawy, leczenie

Przerost bakteryjny jelita cienkiego (SIBO) w ostatnim czasie stał się bardzo popularną diagnozą. Prawie każda osoba cierpiąca na wzdęcia, biegunki czy zaparcia jest natychmiastowo kierowana na test oddechowy w kierunku SIBO, a następnie bezmyślnie poddawana licznym kuracjom antybiotykowym. Problem w tym, że często wynika z tego dużo więcej złego niż dobrego…

SIBO sprawia wrażenie doskonałej odpowiedzi, konkretnej diagnozy i określonego sposobu leczenia. Jednak często takie nie jest. W rzeczywistości wielu pacjentów traci swój czas, swoje pieniądze i jest bombardowanych dezinformacją. Są przytłoczeni, a efekty leczenia bardzo często mizerne.

Dlatego w dzisiejszym wpisie kompleksowo postaram się omówić temat SIBO. Powiem czym naprawdę jest, jakie są objawy i kto może z nim się zmagać. Nie ominiemy też kwestii leczenia i diagnostyki. A wszystko to bazując na aktualnych dowodach naukowych 🙂

Co to jest SIBO?

SIBO to nadmierny wzrost bakterii w jelicie cienkim.

U zdrowej osoby liczba bakterii w początkowym odcinku jelita cienkiego jest stosunkowo niewielka i rzadko przekracza 1×103 CFU/ml. U pacjentów z SIBO dochodzi do rozrostu tych bakterii i ich liczba może przekraczać nawet 1×105 CFU/ml. Dodatkowo, w SIBO niekorzystnie zmienia się skład bakteryjny jelita cienkiego i bakterie gram-ujemne zaczynają przeważać nad gram-dodatnimi [1].

Bakterie w jelitach odżywiają się węglowodanami, a produktem ubocznym ich fermentacji są gazy tj.: wodór, metan czy siarkowodór. W jelicie cienkim ilość produkowanych gazów powinna być znikoma ze względu na niewielką ilość bakterii w tej części jelita. Jednak u pacjentów z SIBO w wyniku przerostu bakterii dochodzi do nadprodukcji gazów, które powodują wiele dolegliwości związanych właśnie z SIBO…

Objawy SIBO

Najczęstsze objawy SIBO to:

  • wzdęcia i gazy
  • biegunki lub zaparcia
  • bóle brzucha
  • nudności
  • zmęczenie
  • osłabienie funkcji poznawczych, mgła umysłowa
  • niedobory pokarmowe (żelaza, witaminy B12).

Powyższe objawy są bardzo niespecyficzne i mogą występować również w przebiegu różnych innych zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Wiele z nich może być znacznie bardziej poważnych od SIBO, dlatego niezwykle ważne jest, aby W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI wykluczyć inne diagnozy.

Może okazać się, że pacjent cierpi na celiakię, nieswoiste choroby zapalne jelit, niedoczynność tarczycy czy cukrzycę.. Jeśli zdiagnozujemy u takiego pacjenta SIBO (co jest niemal pewne) to tylko opóźni to postawienie prawidłowej diagnozy i będzie działać wyłącznie na szkodę pacjenta. Leczenie będzie nieskuteczne, a stan jego zdrowia coraz gorszy.

Dlatego każdy specjalista jest zobowiązany spojrzeć całościowo na pacjenta. Ocenić jego objawy, historię chorobową, przeanalizować sposób żywienia czy przyjmowane leki/suplementy. Wszystko to należy zrobić zanim w ogóle rozważy się obecność SIBO u pacjenta.

Przyczyny SIBO

Nasz organizm posiada wiele mechanizmów obronnych, które zapobiegają rozwojowi SIBO:

  • kwas żołądkowy i żółć – niszczą bakterie i zapobiegają ich namnażaniu w jelitach,
  • enzymy proteolityczne – trawią i rozkładają bakterie w jelitach,
  • zastawka krętniczo-kątnicza – zapobiega przemieszczaniu się bakterii z jelita grubego do jelita cienkiego,
  • immunoglobulina A (IgA) –obecna w dużych ilościach w błonach śluzowych zapobiega proliferacji bakterii w jelitach,
  • wędrujący kompleks mioelektryczny (MMC) – odpowiada za perystaltykę i oczyszczanie jelita cienkiego z resztek pokarmowych.

Jeśli którakolwiek z powyższych barier ochronnych zostanie uszkodzona, może rozwinąć się SIBO. Może do tego predysponować szereg różnych sytuacji [2].

Możesz być szczególnie narażony na SIBO jeśli:

  • przewlekle stosujesz inhibitory pompy protonowej,
  • przeszedłeś dużo kuracji antybiotykowych w przeszłości,
  • stosujesz dietę ubogą w błonnik, a obfitującą w cukry proste,
  • masz zaburzone wydzielanie kwasu żołądkowego (achlorhydria),
  • masz zaburzone wydzielanie i/lub krążenie żółci,
  • przechodziłeś rozległe operacje w obrębie przewodu pokarmowego,
  • stosujesz leki spowalniające motorykę przewodu pokarmowego,
  • chorujesz na: biegunkową postać zespołu jelita drażliwego, cukrzycę, niedoczynność tarczycy, nieswoiste choroby zapalne jelit, zapalenie trzustki [3].

Jednak co jest istotne – to te czynniki są prawdziwą PRZYCZYNĄ SIBO i to je należy w pierwszej kolejności LECZYĆ.

najczęstsze przyczyny sibo

Diagnostyka SIBO

W przypadku SIBO nie istnieje złoty standard diagnostyczny [4]. I jest to największy problem, który sprawia, że SIBO jest błędnie i nadmierne diagnozowane u pacjentów.

Złotym standardem w diagnostyce określa rodzaj testu diagnostycznego, który jest wzorcem dla wszystkich innych. Jest to rodzaj testu, dzięki któremu z bardzo dużą dokładnością jesteśmy w stanie stwierdzić obecność choroby lub jej brak. W przypadku cukrzycy złotym standardem jest doustny test obciążenia glukozą, w przypadku chorób zapalnych jelit – kolonoskopia, a w przypadku SIBO… takiego testu po prostu nie ma.

Brak złotego standardu sprawia, że nie ma wiarygodnych danych na temat rzeczywistego rozpowszechnienia SIBO w populacji, nawet w grupach ryzyka [5]. Dlatego mówiąc delikatnie, nasza wiedza na temat SIBO jest dość mizerna…

W rzeczywistości istnieją 2 główne sposoby diagnozowania SIBO:

1) kultura i aspiracja jelita czczego – metoda ta polega na aspiracji treści jelita cienkiego przy użyciu sondy dwunastniczej lub podczas gastroskopii. Następnie wykonuje się posiew pobranej treści jelitowej. Uzyskanie wzrostu bakterii  powyżej 1×10*3 CFU/ml wskazuje na obecność SIBO. Ten sposób wykorzystuje się głównie w badaniach klinicznych i bardzo wątpliwe jest uzyskanie skierowania na takie badanie w Polsce czy jakimkolwiek innym kraju.

Początkowo uznawano ten test za złoty standard, jednak zaczęto go kwestionować ze względu na szereg wad i ograniczeń.

Wady:

  • jest inwazyjny, do umieszczenie cewnika często jest niezbędna endoskopia z sedacją,
  • podczas aspiracji treści z dwunastnicy istnieje ryzyko zanieczyszczenia próbek florą bakteryjną z jamy ustnej i przełyku (wyniki fałszywie dodatnie),
  • wiele szczepów bakteryjnych jest trudnych do wykrycia metodą standardowego posiewu, dlatego istnieje możliwość przeoczenia SIBO (wyniki fałszywie ujemne),
  • test daje nam migawkę zaledwie małego obszaru (początkowej części jelita cienkiego), podczas gdy przerost bakterii może być zlokalizowany w dalszych częściach jelita (wyniki fałszywie ujemne).

2) wodorowo-metanowy test oddechowy – najczęściej stosowana metoda w diagnostyce SIBO. Test oddechowy polega na spożyciu cukru (laktulozy lub glukozy) i wydmuchiwaniu powietrza do urządzenia analizującego w 15 minutowych odstępach czasu. Bakterie spożywając cukry wytwarzają gazy (wodór i metan), których stężenie będziemy analizować w badaniu. Po około 3 godzinach trwania badania uzyskujemy wykres przedstawiający ilość wydychanego przez nas wodoru i/lub metanu. Na jego podstawie możemy wnioskować o ewentualnej obecności SIBO.

Testy oddechowe w SIBO są z pewnością bardzo atrakcyjne, ponieważ są nieinwazyjne, coraz łatwiej dostępne i proste do wykonania. Jednak również nie są idealne. Ba, do idealnych im jest bardzo daleko.

Wady:

  • u osób z przyśpieszoną motoryką przewodu pokarmowego wyniki testów oddechowych bardzo często błędnie wskazują na obecność SIBO (wyniki fałszywie dodatnie) [6, 7],
  • test wodorowo-metanowy ocenia tylko 2 rodzaje gazów, a niektóre bakterie wytwarzają również inne rodzaje gazów. Istnieje więc ryzyko przegapienia SIBO (wyniki fałszywie ujemne).

Ponieważ testy oddechowe nie są doskonałe, niezwykle istotne jest, aby przed ich wykonaniem wykluczyć inne diagnozy. Dzięki temu jesteśmy w stanie zmniejszyć koszty badań i leczenia, a także ograniczyć niepotrzebną ekspozycję pacjenta na antybiotyki lub środki przeciwdrobnoustrojowe.

Interpretacja testów oddechowych

O interpretacji testów oddechowych pisałem bardzo szczegółowo tutaj. Omówiłem tam konkretne przykłady i przedstawiłem aktualne wytyczne w diagnostyce SIBO. Bardzo zachęcam, aby tam zajrzeć, ponieważ tutaj podejdę do tematu bardzo skrótowo.

Po zakończeniu testu oddechowego otrzymujemy wykres przedstawiający ilość wydychanego przez nas wodoru oraz metanu w danej jednostce czasu. Wykresy wodoru i metanu podlegają całkowicie innej interpretacji.

Wynik dodatni (możliwa obecność SIBO) jest wtedy gdy:

  • ilość wydychanego wodoru wzrośnie o 20 ppm (i więcej) względem wartości wyjściowej, w ciągu 90 minut od rozpoczęcia testu,
  • stężenie metanu w dowolnym momencie testu wynosi 10 ppm lub więcej.

Poniżej znajduje się przykład dodatniego wyniku testu oddechowego zarówno pod kątem wodoru jak i metanu.

Podkreślam jednak: nie można bezkrytycznie podchodzić do uzyskiwanych wyników i ślepo stawiać diagnozę SIBO dla każdego pacjenta z wynikiem dodatnim (dotyczy to zwłaszcza wodoru). Interpretacja tych testów jest bardziej złożona niż się wydaje i powinna być wykonywana przez doświadczonego specjalistę.

Leczenie SIBO

Głównym celem leczenia SIBO jest wyeliminowanie nadmiernego wzrostu bakterii. Najczęściej dokonuje się tego poprzez zastosowanie antybiotyków. Jednak znaczna część pacjentów po leczeniu antybiotykowym szybko doświadcza nawrotów SIBO. Jest to spowodowane tym, że przyczyna SIBO nadal nie została rozwiązana, a samo leczenie było tylko ukierunkowane na skutek w postaci przerostu bakteryjnego. Szeroko pisałem na ten temat we wpisie Dlaczego nie możesz wyleczyć SIBO?.

Dlatego skuteczne leczenie powinno obejmować równolegle: zwalczanie bakterii (antybiotyki), leczenie przyczyn SIBO (wymienionych wcześniej) oraz stosowanie środków zapobiegających nawrotom (np. prokinetyki, probiotyki).

Antybiotyki

Najczęściej stosowanym antybiotykiem w terapii SIBO jest rifaksymina (nazwa handlowa: Xifaxan). Liczne badania potwierdzają skuteczność i bezpieczeństwo tego antybiotyku w leczeniu SIBO [8].

Rifaksymina działa głównie w obrębie jelita cienkiego i bardzo słabo wchłania się do krwioobiegu. Dzięki temu jest bardzo bezpiecznym antybiotykiem i nie wiąże się z ryzykiem rozwoju oporności bakteryjnej, w porównaniu do innych antybiotyków.

Największą skuteczność rifaksyminy w SIBO obserwuje się przy dawkowaniu: 1200-1600 mg/10-14 dni.

Ważne jest, aby podczas przyjmowania rifaksyminy nie stosować restrykcyjnej diety (np. low FODMAP), ponieważ może to obniżyć skuteczność terapii antybiotykowej. Dietę należy wdrożyć dopiero po zakończeniu leczenia lub w jego ostatnich dniach.

W przypadku SIBO metanowego (postać zaparciowa) stosuje się zazwyczaj kombinację antybiotyków, ponieważ sama rifaksymina jest mało skuteczna. W przypadku nadmiernej produkcji metanu najczęściej stosuje połączenie rifaksyminy z neomycyną [9].

*Wiele innych antybiotyków również wykazuje skuteczność w leczeniu SIBO. Decyzję odnośnie zastosowanego leczenia podejmuje lekarz uwzględniając pełny obraz kliniczny pacjenta.

Prokinetyki

Prokinetyki to substancje stymulujące motorykę przewodu pokarmowego. Ich celem jest pobudzenie wędrującego kompleksu mioelektrycznego (MMC), który odpowiada za oczyszczanie przewodu pokarmowego z resztek pokarmowych i często ulega uszkodzeniu u pacjentów z SIBO. Uszkodzenie MMC wiąże się z wysokim ryzykiem nawrotów SIBO po leczeniu antybiotykowym.

W badaniu klinicznym potwierdzono, że prokinetyki mogą zmniejszyć ryzyko nawrotu SIBO po leczeniu antybiotykowym lub znacznie odsunąć go w czasie [10]. Dlatego coraz częściej mówi się o prokinetykach jako jednym z podstawowych fundamentów leczenia SIBO.

Szczegółowo na temat prokinetyków pisałem tutaj. Przedstawiłem tam przykłady prokinetyków oraz dokładne zasady ich przyjmowania.

Probiotyki

Probiotyki są bez wątpienia ważnym elementem leczenia SIBO. Badania jasno podkreślają, że probiotyki mogą zapobiegać rozwojowi SIBO, a nawet być skuteczne w jego leczeniu [11]. Dlatego umiejętnie dobrana probiotykoterapia w mojej opinii stanowi trzeci z podstawowych fundamentów skutecznego leczenia SIBO (obok antybiotyków i prokinetyków).

Jednak probiotyki w SIBO to ciężki temat. Wielu pacjentów źle na nie reaguje. Część z nich doświadcza nawrotu objawów SIBO lub nasilenia istniejących dolegliwości tj. wzdęcia, biegunki czy gazy. Należy być więc szczególnie ostrożnym podczas dobierania szczepów probiotycznych u osób z SIBO.

Najbezpieczniejszym szczepem dla większości pacjentów jest zdecydowanie drożdżak Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (preparat handlowy: Enterol). Dobrze tolerowane są również zazwyczaj szczepy z rodzaju Bifidobacterium (np. Alflorex, Bifibaby, Bifido forte).

Jednak ważne jest, aby widzieć, że idealny probiotyk w SIBO nie istnieje. Każdy pacjent może potrzebować suplementacji innym preparatem probiotycznym, ponieważ każdy szczep wykazuje inne właściwości zdrowotne.

Dlatego nie jest prawdą, że w SIBO należy kategorycznie unikać szczepów probiotycznych z rodzaju Lactobacillus. Nie ma na temat żadnych dowodów naukowych. Z kolei istnieją takie, które temu przeczą i wręcz wskazują na skuteczność szczepów Lactobacillus w leczeniu SIBO [12, 13].

Nie jest również możliwe, aby suplementacja probiotyków spowodowała SIBO u osób zdrowych.

Dieta w SIBO

Żadna z powszechnie stosowanych diet w SIBO nie została przetestowana w badaniach klinicznych. Dlatego niewiele wiadomo na temat ich rzeczywistej skuteczności w tej chorobie. W rzeczywistości jest mało prawdopodobne, aby sama dieta była w stanie zredukować przerost bakterii w jelicie cienkim. Nie zmienia to faktu, że dieta jest ważnym elementem leczenia SIBO.

Po leczeniu antybiotykowym warto zastosować dietę low FODMAP, która często łagodzi objawy i pozwala je długotrwale kontrolować. Pewien potencjał wykazuje również dieta SCD, która może łagodzić stan zapalny w obrębie jelit.


Jeżeli jesteś osobą zmagającą się z SIBO to nie próbuj wdrażać diety low FODMAP ani diety SCD na własną rękę. Są to bardzo skomplikowane schematy żywieniowe i nieodpowiednio stosowane mogą doprowadzić do szeregu niedoborów pokarmowych, niedożywienia czy ortoreksji.


Niestety w SIBO popularne jest stosowanie przesadnie restrykcyjnych diet. Najczęściej jest to kompletnie nie potrzebne i prowadzi wyłącznie do pogłębienia problemów zdrowotnych pacjenta. Dlatego jeśli zmagasz się z SIBO, skonsultuj się z dietetykiem który ma doświadczenie w pracy z pacjentami cierpiącymi na problemy trawienne.

Zadaniem dietetyka jest stworzenie jak najmniej restrykcyjnej diety, dostarczającej odpowiedniej ilości składników odżywczych i zapewnienie komfortu psychicznego dla pacjenta, który nie będzie czuł się ograniczany poprzez dietę. Często jest to trudne do wykonania, ale właśnie od tego są dietetycy.

Podsumowanie

SIBO sprawia wrażenie doskonałej odpowiedzi i konkretnej diagnozy, jednak w rzeczywistości powinno być wyłącznie pretekstem do zadania pytania: co doprowadziła do mojego SIBO? Bez zrozumienia przyczyny i jej eliminacji będziemy nieustannie krążyć w błędnym cyklu stosowania antybiotyków i nawracania objawów. Właśnie dlatego leczenie SIBO jest tak ciężkie. Nie dlatego, że antybiotyki nie działają, a dlatego, że przyczyna ciągle pozostaje nietknięta. Przypominam: SIBO to nie infekcja, SIBO to uraz.

Trochę się rozpisałem, ale nie bez powodu wpis nosi nazwę „Kompendium”. Mam nadzieję, że wszystko udało mi się przedstawić w miarę prosty i przejrzysty sposób. Jeżeli w trakcie czytania pojawiły się jakiekolwiek pytania to śmiało zapraszam do ich zadawania poniżej.

Subscribe
Powiadom o
guest
12 komentarzy
Inline Feedbacks
View all comments
Paweł

Witam,
mnie zaciekawiła jedna rzecz – w jaki sposób można wytłumaczyć powstawanie gazów oraz wzdęć (wstępna hipoteza właśnie SIBO) w przypadku, gdy ktoś bardzo mocno ograniczył węglowodany przez kilka dni, przez ostatnie 15h całkowicie do zera, a potem budzi się ze wzdęciami oraz odbija mu się przy każdej zmianie pozycji czy przy wypiciu zwykłej wody na czczo?
Jak rozumiem białka oraz tłuszcze nie są fermentowane przez bakterie w jelicie cienkim, więc w jakiś magiczny sposób resztki węglowodanów musiały tam przetrwać?

Nieco więcej szczegółów:

z objawów praktycznie tylko wzdęcia i gazy (brak rozwolnień czy zaparć, jedynie parę razy lekki ból brzucha oraz uczucie przelewania);przez 5 dni dieta z węglowodanami w ilości 10-20g na dobę (żeby tymczasowo zmniejszyć objawy zanim będzie finalna diagnoza, ale niewiele pomogło);kolejnego dnia dla eksperymentu ostatnie węglowodany około 16;a następnego dnia rano po obudzeniu o 7 jak zwykle niezmiennie wzdęcia i mocne nagazowanie.

Last edited 1 rok temu by Paweł
Paweł

O, to bardzo ciekawe. Ja trenuję, tak że nie kusiło mnie żeby zrobić jakiś dłuższy post, np. dwudniowy, ale w teorii przeszła mi przez głowę myśl czy w takiej sytuacji gazy by też powstały 🙂
Bardzo dziękuję za odpowiedź.

Magda

Panie Michale,
dziękuję za ten artykuł.
Pisze Pan, że przyczynami SIBO mogą być niedoczynność tarczycy, nadmiar cukru w diecie, niedobór błonnika – zrozumiałam, że najpierw więc trzeba pozbyć się tych przyczyn, aby skutecznie potem móc się pozbyć SIBO. Wcześniej prowadził mnie dietetyk, który kazał najpierw wyleczyć SIBO, a potem zająć się tarczycą – dlatego chcę się upewnić, jaka jest zasada.

Magda

Dziękuję za odpowiedź.

Ania

Witam,
3 tygodnie temu zdiagnozowano u mnie SIBO wodorowe – metanowe. Lekarz zalecił mi Xifaxan i metronidazol plus dieta low fodmap przez 8 tyg. Chciałabym zapytać czy w tym rodzaju SIBO mogę wprowadzić pojawiający się na blogu probiotyk Enterol 250 mg? Dodam, że jednym z objawów jest trwajacy od kilku miesięcy silna biegunka.
Pozdrawiam serdecznie

Joanna

Stwierdzone SIBO w teście wodorowo-metanowym (wodorowe). Lekarz zalecił od razu Xifaxan, ale powtórzyć 3 razy co 4 tygodnie. Czy to nie za dużo? Zmienić lekarza?

Paulina

Panie Michale, endokrynolog po opisie objawów zleciła WMTO. Wyszło SIBO wodorowe, od kiedy pamiętam mam problemy z jelitami, przeogromne wzdęcia, zaparcia, bóle brzucha, puste odbijania itp. Na własną rękę wprowadziłam dietę Low FODMAP wykupioną u sprawdzonej dietetyk, która specjalizuje się w problemach jelitowych. Momentalnie objawy ustąpiły. Wizyta u gastrologa dopiero 14.04. Czytam teraz, że najpierw powinno się wprowadzić antybiotykoterapię, dopiero później Low fodmap. Co robić? Kontynuować diete? Zacząć druga faze i wprowadzać poszczególne produkty? Czy poczekać na wizytę u gastrologa i dopiero zgłosić się do Pana na konsultacje? Pozdrawiam

o mnie

Cześć, nazywam się Michał Andrulewicz i jestem dyplomowanym dietetykiem. Pomagam osobom z przewlekłymi problemami trawiennymi tj. SIBO, zespół jelita drażliwego, choroby zapalne jelit czy refluks. W swojej praktyce zawsze bazuję na aktualnych doniesieniach naukowych, zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach (EBM).

Instagram

e-book

moje artykuły

postaw mi kawę!

Jeżeli publikowane przeze mnie treści uważasz za przydatne to klikając powyższy przycisk możesz postawić mi wirtualną kawkę :)